Engagements et responsabilités  Thérapie par contraste

Engagements et responsabilités  Thérapie par contraste

Je participe volontairement à cette séance. Je reconnais que l’organisateur n’est pas un professionnel de santé et que cette activité ne constitue pas un acte médical.

Déclarations de santé (à cocher obligatoirement)

Je confirme ne pas être enceinte.
Je confirme ne pas souffrir de maladie cardiaque.
Je confirme ne pas souffrir d’hypertension non contrôlée ni d’hypotension sévère.
Je confirme ne pas souffrir de troubles circulatoires graves.
Je confirme ne pas souffrir de maladie respiratoire sévère.
Je confirme ne pas souffrir de maladie neurologique (épilepsie, etc.).
Je confirme ne pas souffrir de maladie rénale ou hépatique grave.
Je confirme ne pas avoir consommé d’alcool, drogues ou substances altérant mes capacités.
J’ai consulté un médecin si j’avais un doute sur ma condition physique.

Engagement

J’atteste que mes déclarations sont exactes et complètes.
Je comprends que je participe sous ma seule responsabilité.
Je décharge l’organisateur de toute responsabilité civile ou pénale.

Nom et prénom :

Date :